河北省食品生产许可申请书
(新设立)
□食品 □食品添加剂
申请人名称：
（签字或盖章）
申请食品类别：
申请日期： 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
声明人：（签章或签字）
年 月 日
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一、申请人基本情况
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申请人名称
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法定代表人
（负责人）
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营业执照注册号
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社会信用代码
（身份证号码）
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(企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码)
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住 所
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生产地址
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河北省 市(地) 区(县)
乡(镇) 村（路、街道) 号
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外设仓库地址
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联 系 人
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联系电话
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传 真
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电子邮件
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备 注
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食品安全管理及专业技术人员
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序号
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姓名
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身份证号
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职务
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文化程度、专业
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关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明
本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。
以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名：（手签）
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）
年 月 日
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三、产品信息表
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序号
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食品、食品添加剂类别
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类别编号及名称
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类别名称
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品种明细
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检验方式
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1
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粮食加工品
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0101
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小麦粉
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1.通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称）)产品执行标准名称、标准号
2.专用[面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚(胚片、胚粉)、其他（应填写具体产品名称）] 产品执行标准名称、标准号
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自行检验
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0102
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大米
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大米(大米、糙米、其他（应填写具体产品名称）) 产品执行标准名称、标准号
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委托检验
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注：具体填写参照《食品分类目录》。
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附件：河北省食品生产许可申请书 - 新设立